Title: Утверждена
Author: КонсультантПлюс
Last saved by: ARM1

ОГБУСО « КЦСОН г. Братска и Братского района»
(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг), в который предоставляется заявление)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
| , | | ,
(дата рождения гражданина) | | (СНИЛС гражданина) |
п-т             №                  выдан        	,

____________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
РФ, Иркутская область, 
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
ул.                                            д.           кв.	 ,
на территории Российской Федерации)
	,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от ^1  

^1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина,

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания

                                                         срочные социальные услуги   	, оказываемые
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
                                             ОГБУСО «КЦСОН г. Братска и Братского района»	.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах:  
(указываются желаемые социальные услуги
периодичностью предусмотренной порядком предоставления срочных социальных услуг	
и периодичность их представления)
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам ^2:

^2 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ “Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации”.

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить
                                                        Трудная жизненная ситуация	.
условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: _____________________________________________ 
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
6______________________________________________________________________
                                        (указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг ^3:  

^3 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ “Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации”.

	.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” ^4 для включения в реестр получателей социальных услуг:  	.

^4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701; 2013, № 30, ст. 4038.

(согласен/не согласен)
| ( | | ) | “ | | ” | | г.
(подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата заполнения заявления)